Assurcia est une complémentaire santé de taille moyenne, positionnée sur le segment particuliers et petites entreprises. Elle se distingue par une promesse de « protection humaine, réponse rapide », un positionnement qui justifie naturellement l’investissement dans un système de relation client réactif et bien calibré. À ce jour, Assurcia compte 800 000 assurés et 450 collaborateurs, dont 120 en relation client/gestion de sinistres. Au total, nous recevons 15 000 demandes de remboursement/réclamations par mois. Nous proposons 4 gammes de produits : complémentaire santé individuelle, contrats collectifs entreprise, surcomplémentaires optique/dentaire, et prévoyance légère. Nous traitons des typologies de demandes variées : remboursements de soins courants, prises en charge dentaires et optiques, dossiers d’hospitalisation, contestations de refus de remboursement, et démarches de résiliation/portabilité.

Aujourd’hui, nous arrivons à traiter ces demandes, mais nous souhaitons faire mieux pour continuer à répondre à notre raison d’être auprès de nos clients, qui est de garantir une prise en charge juste et rapide, avec une vraie proximité humaine dans les moments qui comptent. Ce qui nous a poussés, en tant que Data & AI Factory chez Assurcia, à mener une exploration et des ateliers internes pour comprendre nos besoins et détecter nos points de friction, a été le constat de trois problèmes concrets :

Tout d’abord, les demandes simples (remboursements de soins courants, à faible enjeu) représentent l’essentiel du volume mais engorgent les mêmes files d’attente que les dossiers complexes, allongeant le délai de traitement pour tout le monde.

Ensuite, nos équipes N2/N3 passent un temps disproportionné sur des cas à faible valeur ajoutée qui pourraient être résolus automatiquement, au détriment du temps consacré aux dossiers réellement sensibles (contestations, hospitalisations lourdes).

Pour finir, l’absence de priorisation automatique fait qu’un dossier urgent ou à fort enjeu émotionnel (contestation après un refus, sinistre grave) peut attendre autant qu’une simple demande de remboursement de pharmacie, ce qui nuit à notre promesse de « réponse rapide » sur les cas qui en ont le plus besoin.

Ce que nous souhaitons construire

Notre vision est de construire un système qui évalue et oriente chaque demande dès sa réception vers le bon niveau de traitement en donnant à l’IA une autonomie totale sur les cas simples et réversibles, une autonomie supervisée sur les cas intermédiaires, et un rôle de copilote uniquement sur les cas complexes ou à fort enjeu, où la décision doit rester humaine. L’objectif n’est pas de remplacer nos équipes, mais de leur redonner du temps sur ce qui compte vraiment : les dossiers où notre proximité humaine fait la différence pour l’assuré.

Nous avons choisi comme nom TrIAge : un remboursement dentaire traité en quelques minutes, un dossier d'hospitalisation confié à toute l'attention humaine qu'il requiert, sans que l'un se fasse au détriment de l'autre. Les majuscules IA, au cœur du mot, disent l'essentiel : l'IA au service d'un traitement juste, rapide et systématique.

Le projet est en cours de développement, et cet article est mis à jour au fil de l’avancement, n’hésitez pas à revenir voir la suite. Merci.